Diagnostic et gestion de la syphilis
La syphilis est une maladie sexuellement transmissible aux manifestations cliniques variées et souvent subtiles. La syphilis primaire se présente généralement sous la forme d’un chancre solitaire et indolore, tandis que la syphilis secondaire peut présenter une grande variété de symptômes, en particulier de la fièvre, une lymphadénopathie, une éruption cutanée et un condylome latum génital ou périnéal. Dans la syphilis latente, toutes les manifestations cliniques disparaissent et l’infection n’est apparente que lors des tests sérologiques. La syphilis tardive ou tertiaire peut se manifester des années après l’infection sous forme de maladie gommeuse, de maladie cardiovasculaire ou d’atteinte du système nerveux central. La neurosyphilis peut se développer à n’importe quel stade de la syphilis. Le diagnostic de la syphilis peut impliquer une microscopie à fond noir des lésions cutanées, mais nécessite le plus souvent un dépistage par un test non tréponémique et une confirmation par un test spécifique aux tréponèmes. La pénicilline G administrée par voie parentérale est considérée comme un traitement de première intention pour tous les stades de la syphilis. Les traitements alternatifs pour les patientes non enceintes sans signe d’atteinte du système nerveux central comprennent la doxycycline, la tétracycline, la ceftriaxone et l’azithromycine. Chez les femmes enceintes et les patients atteints de neurosyphilis, la pénicilline reste la seule option thérapeutique efficace ; si ces patients sont allergiques à la pénicilline, une désensibilisation est nécessaire avant de débuter le traitement. Une fois le diagnostic de syphilis confirmé, des titres de tests quantitatifs non tréponémiques doivent être obtenus. Ces titres devraient diminuer de quatre fois dans les six mois suivant le traitement de la syphilis primaire ou secondaire et dans les 12 à 24 mois suivant le traitement de la syphilis latente ou tardive. Des examens en série du liquide céphalo-rachidien sont nécessaires pour assurer un traitement adéquat de la neurosyphilis.
Épidémiologie
L’incidence de la syphilis a considérablement diminué avec l’introduction de la pénicilline dans les années 1940, mais a de nouveau fortement augmenté avec l’avènement de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dans les années 1980. De 1990 à 2000, les taux d’infection par la syphilis primaire et secondaire ont diminué de 89,2 %. Malgré les diminutions globales, des éclosions de syphilis ont récemment été signalées chez des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Aux États-Unis, la syphilis est plus répandue dans le Sud, dans les zones urbaines, chez les hommes et chez les Noirs. 1
Stades de la syphilis
La syphilis primaire se manifeste le plus souvent par un chancre solitaire et indolore qui se développe au site de l’infection en moyenne trois semaines après l’exposition à T. pallidum .
Sans traitement, la propagation par voie sanguine de T. pallidum au cours des semaines ou des mois suivants entraîne une syphilis secondaire, qui présente de nombreuses manifestations cliniques. Les caractéristiques les plus courantes sont la fièvre, la lymphadénopathie, les éruptions cutanées diffuses et le condylome latum génital ou périnéal.
Au stade latent de la syphilis, les lésions cutanées disparaissent et les patients sont asymptomatiques. Cependant, les tests sérologiques sont positifs pour T. pallidum .
La syphilis tertiaire ou tardive se développe des années après l’infection initiale et peut impliquer n’importe quel système organique. Les complications les plus redoutées sont la neurosyphilis et l’atteinte de la valve et de la racine aortique.
Diagnostic
MICROSCOPIE À FOND NOIR
La microscopie à fond noir est la technique la plus spécifique pour diagnostiquer la syphilis lorsqu’un chancre ou un condylome latum actif est présent. 2 Cependant, sa précision est limitée par l’expérience de l’opérateur effectuant le test, le nombre de tréponèmes vivants dans la lésion et la présence de tréponèmes non pathologiques dans les lésions buccales ou anales.
En préparation pour la microscopie à fond noir, la lésion est nettoyée puis abrasée doucement avec un tampon de gaze. Dès qu’un exsudat séreux apparaît, il est recueilli sur une lame de verre et examiné au microscope équipé d’un condenseur à fond noir. 2 T. pallidum est identifié par son aspect caractéristique en tire-bouchon. 4 Compte tenu des difficultés inhérentes à la microscopie à fond noir, des examens négatifs sur trois jours différents sont nécessaires avant qu’une lésion puisse être considérée comme négative pour T. pallidum .
TESTS NON TRÉPONÉMAUX
L’infection syphilitique entraîne la production d’anticorps non spécifiques qui réagissent à la cardiolipine. Cette réaction est à la base des tests non tréponémiques traditionnels tels que le test VDRL et le test rapide de réagine plasmatique.
Avec les tests non tréponémiques, des réactions faussement positives peuvent survenir en raison d’une grossesse, de troubles auto-immuns et d’infections. 5 , 6 De plus, ces tests peuvent montrer un phénomène de « prozone » dans lequel de grandes quantités d’anticorps bloquent la réaction anticorps-antigène, provoquant un test faussement négatif dans l’échantillon non dilué. 2
Les tests qualitatifs non tréponémiques sont largement utilisés pour le dépistage de la syphilis. Cependant, leur utilité est limitée par une diminution de la sensibilité au début de la syphilis primaire et au cours de la syphilis tardive, lorsque jusqu’à un tiers des patients non traités peuvent être non réactifs. 3
Après un traitement adéquat de la syphilis, les tests non tréponémiques finissent par devenir non réactifs. Cependant, même avec un traitement suffisant, les patients ont parfois un test non tréponémique positif persistant de faible niveau (appelé réaction sérorapide).
Les titres ne sont pas interchangeables entre les différents types de tests. Par conséquent, le même test non tréponémique doit être utilisé pour les évaluations de suivi.
TESTS SPÉCIFIQUES AU TRÉPONÉMAL
Les tests spécifiques aux tréponèmes détectent les anticorps dirigés contre les composants antigéniques de T. pallidum . Ces tests sont principalement utilisés pour confirmer le diagnostic de syphilis chez les patients présentant un test non tréponémique réactif. Cependant, le test immunoenzymatique (EIA) pour les IgG antitréponémiques peut également être utilisé pour le dépistage. 7 Les tests spécifiques aux tréponèmes comprennent l’EIA pour les IgG anti-tréponémiques, le test d’hémagglutination de T. pallidum (TPHA), le test de microhémagglutination avec l’ antigène de T. pallidum , le test d’absorption d’anticorps tréponémiques fluorescents (FTA-abs) et le test d’immunosorbant lié.
Les tests tréponémiques ont des sensibilités et des spécificités égales ou supérieures à celles des tests non tréponémiques. 2 , 5 Cependant, les tests spécifiques aux tréponèmes sont plus difficiles et coûteux à réaliser, ce qui limite leur utilité en tant que tests de dépistage. De plus, des résultats faussement positifs peuvent survenir, en particulier lorsque le test FTA-abs est utilisé chez des patients atteints de lupus érythémateux disséminé ou de la maladie de Lyme.
Contrairement aux tests non tréponémiques, qui montrent une baisse des titres ou deviennent non réactifs avec un traitement efficace, les tests spécifiques aux tréponèmes restent généralement réactifs à vie. Par conséquent, les titres de test spécifiques aux tréponèmes ne sont pas utiles pour évaluer l’efficacité du traitement.
Diagnostic et traitement spécifiques au stade
DIRECTIVES DE TRAITEMENT
Les directives des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandent l’administration parentérale de pénicilline G pour le traitement de tous les stades de la syphilis. 9 [Niveau de preuve C, consensus/directives d’experts] Des régimes alternatifs peuvent être utilisés chez les patients allergiques à la pénicilline. Cependant, les femmes enceintes et les patients atteints de neuro-syphilis nécessitent un traitement à la pénicilline même s’ils sont allergiques au médicament. Chez ces patients, une désensibilisation est nécessaire avant l’instauration d’un traitement à la pénicilline.
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